شرایط و پوشش‌های بیمه تکمیلی ایران

بیمه درمان تکمیلی ایران چند سالی است که فقط به صورت گروهی ارائه می‌شود و بیمه درمان تکمیلی انفرادی ایران در حال حاضر هم از سوی این شرکت ارائه نمی‌شود.

تعداد افرادی که می‌توانند از بیمه درمان تکمیلی گروهی ایران استفاده کنند حداقل ۵۰ نفر می‌باشد (مجموع کارکنان به همراه خانواده های آن‌ها باید حداقل ۵۰ نفر باشد.)

لیست تامین اجتماعی برای بیمه شدگان باید از سوی بیمه گذار ارائه شود.

بیمه گذار می‌تواند حق بیمه های خود را به صورت نقد و اقساط به شرکت بیمه ایران پرداخت نماید.

به علت بالا بودن تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه ایران، می‌توان گفت دسترسی افراد به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران در سراسر کشور بسیار آسان می‌باشد.

یکی از مهمترین مزیت‌های بیمه  درمان تکمیلی ایران داشتن سیستم آنلاین برای استفاده از خدمات این بیمه نامه در مراکز درمانی طرف قرارداد می‌باشد. بیمه شده‌ها می‌توانند با ارائه کارت ملی بدون نیاز به معرفی نامه از طریق سیستم آنلاین سدا (سامانه درمان الکترونیک) از پوشش های بیمه‌ای خود استفاده کنند.

بیمه شدگان بیمه نامه‌های درمان گروهی کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار  هستند که می‌توانند باشند که به همراه افراد تکفلشان همزمان از ابتدا از همه خدمات بیمه ای شان استفاده کنند.

اعضای خانواده افراد بیمه شده که می‌توانند تحت پوشش باشند عبارتند از: همسر، فرزندان دختر تا تا زمان قبل از ازدواج و یا اشتغال به کار، فرزندان پسر تا سن ۲۰ سالگی و در صورت اشتغال به تحصیل تا سن ۲۵ سالگی، فرزندان پسر دانشجوی پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام، پدر بیمه شده، مادر بیمه شده و سایر افراد تحت تکفل فرد بیمه شدهدر ابتدای قرارداد بیمه درمان گروهی حتما ۵۰ درصد از کارکنان بیمه گذار باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.

سازمان‌ها و شرکت‌هایی که این شرایط را داشته باشند، می‌توانند با تکمیل فرم و پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه تکمیلی ایران استفاده کنند.

بیمه درمان تکمیلی ایران به صورت انفرادی ارائه نمی‌شود و بیمه درمان تکمیلی معمول به صورت گروهی توسط شرکت بیمه ایران ارائه می‌شود. اگر می‌خواهید بیمه درمان تکمیلی انفرادی تهیه نمایید می تواند از طرح‌های بیمه درمان انفرادی سایر شرکت‌های بیمه  استفاده کنید.

 

پوشش‌ها و خدماتی که در بیمه تکمیلی ایران قابل ارائه می‌باشد در دو دسته پوشش‌های اصلی و پوشش‌های فرعی برای بیمه شده‌ها می‌باشد:

پوشش‌های اصلی بیمه ایران در ۳ دسته زیر به بیمه شدگان ارائه می‌شود:

جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE *

پرداخت هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان‌ها

جبران هزینه آمبولانس و فوریت‌های پزشکی که برای رساندن فرد به مرکز درمانی دیگر لازم باشد. در صورتی که بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌ و انتقال وی طبق دستور پزشک معالج باشد.

*(DAY CARE) برای مواردی است که فرد بیمار بعد از عمل جراحی، نیاز به بستری نداشته باشد و زمان مراقبت‌های او کمتر از یک روز طول بکشد.

علاوه بر پوشش‌های گفته شده در بند بالا ، بیمه شده می‌تواند بر اساس درخواست خود و با پرداخت حق بیمه‌های بیشتر پوشش‌های زیر را به بیمه شدگانش ارائه دهد:

آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن

جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین

هزینه‌های پاراکلینیکی (تشخیصی): انواع سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیوگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم

جراحی‌های سرپایی شامل: گچ گیری، بخیه، ختنه، شکستگی‌ها، کرایوتراپی، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی

هزینه اعمال جراحی مهم مانند: جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پیوند کبد و پیوند ریه

هزینه رفع عیوب انکساری چشم

هزینه‌ ویزیت و دارو

هزینه‌های دندانپزشکی

هزینه خرید عینک و سمعک و لنز

بر اساس شرایط بیمه درمان تکمیلی ایران پوشش های زیر از استثنائات این بیمه نامه می‌باشد:

عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد

عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد

سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج

ترک اعتیادخودکشی، قتل و جنایت

حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحوه دیگری توافق شده باشد

جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام،آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی

فعل و انفعالات هسته‌ای

هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

جنون و به طور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد

دندانپزشکی و جراحی لثه

زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوزام بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد

جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد

هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی

لقاح مصنوعی

عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد

رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینایی هر چشم ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد

با توجه به این که بیمه تکمیلی ایران به صورت  گروهی ارائه می‌شود از این رو سقف تعهدات هر قرارداد با توجه به توافقات شرکت بیمه ایران و بیمه گذار بیمه نامه تعیین می‌شود. بیمه‌گذار در ابتدای قرارداد تعیین می‌کند که در طول مدت جاری بودن بیمه نامه چه پوشش‌هایی با چه سقف تعهداتی را از شرکت بیمه می‌خواهد دریافت نماید.

شرکت بیمه ایران یکی از شرکت‌های بیمه ای است که مراکز درمانی طرف قرارداد بالایی را سراسر کشور دارد. تا پایان سال ۱۳۹۸ بیش از ۱۲۳۸ مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران در همه  زمینه‌های درمانی اعم از آزمایشگاهی، درمانگاه و کلینیک های تخصصی، دندان پزشکان و چشم پزشکان و سایر بیمارستان‌های تخصصی طرف قرارداد می‌باشد . شرکت بیمه ایران به بیمه گذاران خود این امکان را فراهم کرده که از طریق وب سایت شرکت بیمه ایران درس تمامی مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه ایران را مشاهده نمایند.

فرانشیز یکی از مهمترین گزینه‌ها در انجام این بیمه نامه‌های درمان می‌باشد. میزان فرانشیز بیمه درمان تکمیلی بر اساس توافق شرکت بیمه ایران و بیمه گذاران بیمه های درمان تعیین می‌گردد و میزان مشخصی ندارد و می‌تواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد باشد.

از دیگر شرایط بیمه نامه‌های درمان گروهی دوره انتظار برای استفاده از  پوشش‌های درمانی می‌باشد، دوره انتظار در همه بیمه نامه‌های درمان برای برخی از پوشش‌ها از جمل بستری و جراحی و زایمان وجود دارد.. در بیمه تکمیلی ایران نیز با توجه توافقی که بین بیمه  گذار و شرکت بیمه  انجام می‌شود دو ره انتظار برای زایمان و بستری و جراحی تعیین می‌شود . معمولا دوره انتظار زایمان ۹ ماه و دوره انتظار پوشش بستری و جراحی تا ۳ ماه می باشد.

نکته: ممکن است سازمان و یا گروهی که به عضویت بیمه درمان گروهی ایران در می آید، دارای سابقه بیمه درمان تکمیلی پیوسته بوده و برخی از پوشش‌ها بدون دوره انتظار ارائه گردد.

بیمه‌تایم